[소비자경제=곽은영 기자] 이대목동병원에서 신생아 4명이 잇따라 숨진 원인이 25년간 주사제를 나눠 써온 관행 때문인 것으로 경찰 수사 결과 드러났다. 

서울지방경찰청 광역수사대(대장 김성종)는 6일 국립과학수사연구원의 부검과 질병관리본부 역학조사 등을 근거로 신생아 연쇄 사망사건의 직접적인 원인이 주사제 오염에 의한 시트로박터 프룬디균 감염 때문이라고 발표했다.

조사 결과에 따르면 이대목동병원 신생아 중환자실 의료진은 병원 개원 시점인 1993년부터 감염 관리 지침을 어기고 신생아들에 주사제 1병을 나눠 맞혀왔다. 

경찰은 의사와 간호사 모두가 이러한 관행을 방치하고 묵인한 결과로 신생아 연쇄 사망 사건이 일어났다고 결론 내렸다.

경찰은 이대목동병원 신생아 중환자실 실장이자 주치의인 조수진 교수와 전임 실장 박은애 교수, 수간호사 A씨 등 3명을 업무상 과실치사 혐의로 검찰에 10일 구속 송치한다고 발표했다. 

신생아 중환자실에서 근무한 심모 교수와 전공의 강모 씨, 간호사 B씨와 C씨 등 4명에게도 같은 혐의를 적용해 검찰에 불구속 송치할 예정이다.

◆ 지질영양주사제 분할 사용 등 감염관리 원칙 모두 어겨

경찰은 신생아들이 사망 전날 맞은 지질영양제인 스모프리피드가 균에 감염됐으며 감염은 간호사들이 주사제를 준비하던 과정에서 발생했다고 발표했다.

문제는 의료진이 지질영양제 1인 1병 사용 원칙을 지키지 않았다는 것. 

사망 사건이 일어나기 전날 간호사 B씨와 C씨는 주사제 한 병을 총 7개로 나눠 환아 5명에게 투약했고 이 중 4명이 다음날 사망했다.

분주(나누어 주사)는 엄염한 위법이지만 이대목동병원은 관행적으로 행해왔다. 1993년 이대목동병원이 개원할 때부터 신생아 중환자실에 근무했던 박 교수는 1주일에 환아 1명당 주사제 2병만 처방하면서 간호사들에게는 매일 투여를 지시했다. 

간호사들이 주사제 2병을 환아들에게 7일간 투여하면서 나눠쓰기 관행이 생긴 것이다. 2008년 이대목동병원에 부임한 조 교수도 이 관행을 묵인하며 그 동안 같은 지시를 내려온 것으로 밝혀졌다.

병원 측은 2010년 국제의료기관평가인증(JCI)을 준비하면서 처방과 투약의 일치라는 인증 기준 충족을 위해 처방 내용을 환아 1인당 매일 1병으로 처방 변경을 했지만 간호사들에게는 이를 전달하지 않고 분주 관행을 계속 묵인했다.

뿐만 아니라 의료진은 개봉 후 즉시 투여 및 저온보관, 주사 준비자와 투약자 일치라는 주사제 사용지침과 간호지침을 모두 위배했다.

경찰의 발표 내용에 따르면 사망 신생아들에게 투여된 주사제는 투여하기 몇 시간 전에 미리 분주를 해놓은 상태로 상온에 방치됐다. 

간호사 B씨와 C는 사건 전날 멸균 장갑 착용도 하지 않고 주사제를 분주했으며 주사제를 준비한 간호사와 투약 간호사가 다른 등 간호지침을 어긴 것으로 밝혀졌다.

◆ 주사제 변경에도 사용지침 무시… 중환자실서 야식 먹기도

경찰에 따르면 의료진은 불명확한 투약 처방에 대해 점검하지 않고 환아에게 투약되는 스모프리피드 설명서조차 읽어보지 않은 것으로 밝혀졌다. 감염교육 실시 또한 제대로 하지 않았다.

전공의 강 씨는 사망 전날 신생아중환자실 환아 중 2명에 대해 주사제 처방을 중단했다가 투약 시간을 명시하지 않고 재처방했다. 간호사 C씨는 투약 시간을 확인하지 않고 임의로 주사제를 투여했고 결국 임의대로 주사제가 투약된 환아 2명 중 1명이 숨졌다.

강 씨는 지질영양제의 사용지침도 읽어보지 않았던 것으로 밝혀졌다. 신생아중환자실 교수진은 지난해 9월 사용 지질영양제가 250㎖ 용량의 클리노레익에서 500㎖ 용량의 스모프리피드로 변경됐지만 바뀐 주사제의 사용지침을 읽어보지 않았다. 경찰 조사 결과 기존에 사용하던 영양제와 크게 다르지 않을 것 같았다는 것이 이유였다.

경찰 조사에 따르면 이대목동병원 의료진들은 신생아 인큐베이터가 설치된 중환자실에서 야식을 먹기도 했다. 다른 병원에서는 중환자실에서 야식을 먹을 수 없도록 돼 있는데 음식을 먹으면 쓰레기 배출뿐 아니라 세균 증식 가능성이 있기 때문이다. 일반적으로 식사는 구내식당에서 교대로 하게 돼 있고 병실 안에서는 먹을 수 없는 것이 원칙이다.

한편 보건복지부는 이대목동병원의 상급종합병원 지정 취소 여부를 이달 중 결정할 전망이다.

보건복지부 이기일 보건의료정책관은 "보건복지부의 현지 조사 결과 의료법 위반 사항과 상급종합병원 지정 기준 위반 사항들이 확인됐다"며 "결과를 의료기관에 통보하고 기관의 이의신청을 받은 뒤 상급종합병원평가협의회에서 지정 취소 여부를 결정할 것"이라고 말했다.