소비자경제

안녕하세요. 저는 부산에 거주 중인 소비자 박희성입니다.

2024년 12월, 해운대백병원에서 두통 및 감각 이상으로 입원 치료를 받으며
Brain CT, MRI, Perfusion CT, Brain/Neck CTA, 그리고 경동맥초음파까지 모든 검사를 시행한 결과,
**우측 경동맥의 협착(22.1%) 및 동맥경화성 플라크(1.0mm)**가 명확히 관찰되었습니다.

이에 따라 신경과 전문의는 질병코드 I65.2(경동맥의 폐색 및 협착) 진단을 내렸으며,
보험회사 제출용 진단서에도 이를 명시하였습니다.
I65는 뇌경색이 동반되지 않아도 영상과 진단으로 확정 가능한 뇌혈관계 질환입니다.

그러나 한화손해보험은 보험금 지급을 두 차례 거절하였습니다.
그 사유는 아래와 같습니다.

“귀하의 청구 건은 보험약관에 따라 보장대상인 ‘뇌혈관질환’에 해당하는지 여부를 확인하기 위하여, Brain CT, MRI, MRA, 초음파 검사 등을 종합 검토하였습니다. 그 결과, 판독의에 의한 영상의학적 진단명은 ‘혈관의 협착 및 폐색 소견이나 뇌경색 등의 구조적 병변은 관찰되지 않음’이며, 신경과 자문의도 ‘영상소견상 뇌경색 등 뇌혈관질환으로 진단되기 어려움’이라는 소견입니다.”

또한 보험사는
“영상상 뇌경색 또는 구조적 병변이 없고, 뇌졸중과 관련한 객관적 진단도 부재하므로 지급 불가”라는 입장을 고수하였습니다.

하지만 제가 가입한 3N5 WELL100 약관 요약표에는 I65 코드가 명백히 뇌혈관진단비 보장대상으로 명시되어 있으며,
뇌경색 유무와 무관하게 보장 가능한 질환임이 문서로 명확히 규정되어 있습니다.

즉, 보험사는
1) 약관에 따라 진단명만으로도 보장되는 코드를 무시하고,
2) ‘뇌경색이 발생해야 한다’는 조건을 근거 없이 추가하여,
소비자의 정당한 보험금 청구를 거절한 것입니다.

결국 보험사는 진단받기 전에는 “진단만으로도 지급”이라고 설명해놓고,
막상 진단을 받자 “뇌경색이 없으니 지급할 수 없다”고 입장을 바꿨습니다.

더 황당한 점은, 보험사가 영상검사로 뇌혈관 협착이 명확히 진단되었음에도
**“협착률이 낮아 보험금 지급 대상이 아니다”**라고 주장했다는 사실입니다.

그러나 저는 단 한 번도 계약 당시 ‘협착률 몇 퍼센트 이상이어야 지급된다’는 설명을 들은 적이 없고,
약관이나 보장설명서 어디에도 협착률 수치 기준이 명시되어 있지 않습니다.

이러한 기준을 사후적으로 적용해 보험금을 거절하는 것은,
보험사가 진단의 과학적 기준을 넘어 자의적인 지급기준을 추가하는 행위입니다.

소비자는 “진단이 되면 보험금이 나온다”는 설명만 듣고 가입했지만,
정작 진단이 확정된 뒤에는 “협착률이 낮다”며 지급을 거부하는 구조 자체가
기만적이며 불공정한 보험 관행입니다.

이런 구조는 조기진단을 통한 예방적 건강관리를 오히려 불이익으로 만들고 있으며,
보험의 취지와 소비자 권리를 정면으로 위배하고 있다고 생각합니다.

저는 현재 이 사안을 민사소송으로 대응 중이며,
관련 진단서, 검사자료, 보험사 회신문, 약관 근거자료 등을 모두 보유하고 있습니다.
이 사건이 공론화되어 동일한 피해자들이 줄어들고, 보험사들의 약관 자의 해석 관행이 근절되기를 바랍니다.

감사합니다.

파일이 커서 안올라갑니다
연락주시면 사진 보내드리겠습니다

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소비자 피해 제보/고발

[접수] 한화손해보험, 뇌혈관 협착 진단받고도 “협착률 낮다”는 이유로 보험금 거절당했습니다