[소비자경제= 이수민 기자] 보험 약관을 꼼꼼히 챙기지 않아 보험금을 제대로 지급 받지 못하는 사례가 빈번하게 발생하고 있어 소비자들의 주의가 요구된다.

K모씨는 지난 2001년 5월 곧 태어날 아이를 위해 삼성생명 무배당뉴어린이닥터Ⅱ보험을 가입했다. 해당 보험은 태아가입이 가능한 어린이 전용 보장성보험이다.

K씨는 기초 치료부터 선천성기형, 유자녀생활자금 등 다양한 혜택을 제공한다는 말에 보험을 가입했다. 동년 9월 K씨 딸은 손가락에 선천성 기형을 갖고 태어났다. 그의 딸은 2살이 되던 2002년 12월 대구 D의료원에서 수술을 받았다.

K씨는 수술 당시 담당의사가 "손가락 기형 수술은 입원할 필요 없다"고 말해 통원 치료를 받았다. 만약 K씨가 보험 특약을 사전에 챙겨봤더라면 300만원의 보장 혜택을 받았을 것이다.

K씨의 딸은 전신 마취와 회복까지 4시간 정도 걸리기는 했지만 의사의 권고로 입원을 시키지 않았다.  삼성생명은 수술 보험금 51만원을 정상적으로 K씨에게 지급했다.

그런 뒤  K씨는 지난 2013년 보험약관을 확인하던 중에 자신이 ‘무선천기형보장특약금’을 보장받지 못했다는 사실을 뒤늦게 알게 됐다. K씨는 "보험가입 당시 수술비와 특약비 모두 보장해 주는 것으로 알았다"고 말했다.

K씨가 가입한 무배당뉴어린이닥터Ⅱ보험에서 '무선천기형' 특약 보장에 따르면 선천성 기형으로 입원을 동반한 수술시 1회당 300만원을 보장해주는 것을 명시돼 있다.

K씨는 “(의학 기술이 발달하기 전인)15년 전 입원할 필요 없는 수술인데 꼭 입원을 해야 하는 조건은 너무하다”며 “손가락 선천성 기형의 경우 통원 외래 진료 식으로 했던 것이 대부분”이라며 “입원 자체를 (의사가) 안 시켜주는데 어떻게 보험비를 받으라는 것인지 답답하다”고 지적했다.

그는 또 "보험약관에서 입원의 정의가 의료기관에 입실해 의사의 관리 하에 치료를 받은 것으로 표기하고 있다”며 “딸의 엄지손가락 양손 수술의 경우 전신 마취 등 상당시간 의사의 관리 하에 입원과 유사한 상태인 것 아니냐”고 반문하기도 했다.

금융감독원은 지난 2007년 1990년대부터 2000년 초반에 만들어진 보험약관에는 수술비 지급과 관련해 ‘입원을 동반한 수술’일 경우에만 보험금을 지급하는 것은 불합리하다'고 삼성생명에 약관 조항 변경을 권고했다. 현재 이 보험약관은 '입원을 동반하지 아니하거나 신체의 절제 등이 필요 없는 수술시 수술보험금 불지급한다’는 조항을 수정해 2007년부터 수술보험금을 지급하고 있다. 

그러나 보험 약관이 수정되기 이전에 가입한 경우에는 소급 적용이 되지 않고 있다. K씨의 경우 딸이 2002년에 수술을 받았기에 현재로서는 보장받을 방도가 없다.

금감원에 따르면 약관 개선 이전 보험 가입자들에게 소급적용할 수 없기 때문에 보험사가 관련 보험금을 지급하지 않는다고 해서 제재를 가할 수는 없는 것이다. 다만, 금감원은 소비자보호 차원에서 보험사에 관련 보험금 지급을 독려했다.

금융소비자원 조남희 대표는 <소비자경제>와의 통화에서 “보험 약관을 잘 확인하지 못해 소비자가 제대로 보험금을 받지 못한 것은 안타까운 일”이라며 “소비자들이 보험 약관을 꼼꼼히 확인하는 것이 반드시 필요하다”고 밝혔다.